Pharmaceutical Care of a Child with Pneumonia Complicated with Rhabdomyolysis andhTM知览论文网
Multiple Organ Damage
MAO Xinyu SUN Chao LI Sanni YIN Xuedong ZHOU Zhixuan SHAO Qihui L ZhiinghTM知览论文网
Shanghai Children's Hospital, Children's Hospital of Shanghai Jiaotong University ShanghaihTM知览论文网
Jiaotong University School of Medicine Hebei Children's Hospital
hTM知览论文网 hTM知览论文网 Abstract：OBJECTIVE To discuss the role of pediatric clinical pharmacists in the treatment of severe pneumonia complicated with rhabdomyolysis and acute rhabdomyolysis organ dysfunction. METHODS The clinical pharmacist analyzed the treatment plan, adverse reactions and the influence of comorbid diseases on the treatment of a child with rhabdomyolysis, and put forward medication recommendations. RESULTS With reference to the opinions of the clinical pharmacist, the clinician gradually improved the treatment and identified the adverse drug reactions. Eventually the child was discharged after improvement. CONCLUSION The participation of clinical pharmacists in the treatment of severe pneumonia patients with rhabdomyolysis can assist physicians to improve the medication plan, improve the rationality of clinical application of drugs, and ensure the safety of patients' medication.hTM知览论文网 hTM知览论文网 Keyword：rhabdomyolysis; pharmaceutical care; pediatrics; rational drug use;hTM知览论文网 hTM知览论文网
横纹肌溶解症 (rhabdomyolysis, RM) 是指各种创伤和非创伤因素引起横纹肌损伤，肌细胞膜完整性破坏，肌红蛋白、肌酸激酶 (creatine kinase, CK) 等酶类、小分子及毒性物质释放进入体循环，造成组织器官损伤的一组临床综合征[1]。其临床特征为肌痛、肌红蛋白尿导致的红色至棕色尿，以及血清肌酶（包括CK）水平升高[2]，肌肉疼痛及其他症状在程度上有很大差异。儿童横纹肌溶解症相对少见，现就临床出现的一例重症肺炎合并横纹肌溶解症并发急性多脏器功能损害患儿诊疗过程中的治疗方案、不良反应和合并疾病对治疗的影响方面进行分析和讨论，以期为该疾病的临床合理用药及药学监护提供参考。hTM知览论文网 hTM知览论文网
1病例资料hTM知览论文网
患儿，男，8岁，汉族，体重25 kg。因主诉“反复发热8 d，咳嗽5 d”于2019年11月24日入院。入院前曾使用布洛芬混悬液、头孢替安、维生素C、阿奇霉素和头孢呋辛。hTM知览论文网 hTM知览论文网
入院查体示：体温39 ℃，脉搏132次·min-1，呼吸27次·min-1，血压91/56 mmHg。神清，精神反应一般，吸凹(－)，全身皮肤黏膜未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及明显肿大，无鼻翼扇动，睑结膜无充血、颈软，咽部充血，双扁桃体Ⅰ度肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音偏低，可闻及湿啰音。心音有力，律齐，未及杂音，腹软，不胀，无压痛，无反跳痛，四肢活动可，NS(－)，肢端暖，CRP<3 s。入院血常规示：白细胞总数7.60×109·L-1，红细胞总数5.00×1012·L-1，血红蛋白142 g·L-1，血小板总数154×109·L-1，中性细胞百分比64.2%，淋巴细胞百分比23.4%，C反应蛋白(POCT) 8 mg·L-1。肺炎支原体IgM抗体阴性。完善胸部CT及三维成像示：右肺渗出伴右肺下叶实变。hTM知览论文网 hTM知览论文网
患者平素健康状况良好。否认传染病史，否认药物过敏史、食物过敏史，否认手术外伤史，出生史及家族史无殊。入院诊断为肺炎。hTM知览论文网 hTM知览论文网
2主要治疗过程hTM知览论文网
患儿入院后诊断为支气管肺炎，先后予阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦、米诺环素胶囊抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，氨溴索化痰以及布地奈德等雾化治疗。hTM知览论文网 hTM知览论文网
入院第9天（12月2日），患儿体温37.3 ℃，主诉双侧大腿肌肉酸麻。查血常规提示：白蛋白29.78 g·L-1、血钠129 mmol·L-1，肌酸激酶741 U·L-1、肌酸激酶-MB同工酶290 U·L-1，肝功能异常。考虑肌炎的可能，故加用人血白蛋白、复方甘草酸苷注射液等药物支持。hTM知览论文网 hTM知览论文网
入院第10天（12月3日），患儿出现体温波动，热峰达39.1 ℃。早晨感双下肢肌肉酸麻，出现深棕色至酱油色样小便；生化结果示：肌酸激醇-MB同工酶2 640 U·L-1，乳酸脱氢酶6 670 U·L-1，肌酸激酶59 150 U·L-1，肌红蛋白>500 ng·mL-1，钠离子127 mmol·L-1。患儿肝功能持续异常，加用还原型谷胱甘肽改善肝功能；加用维生素C注射液。hTM知览论文网 hTM知览论文网
入院第11天（12月4日），患儿体温恢复至37.1 ℃，但仍存在双下肢酸胀，活动受限等症状，存在肌酶进行性升高。血白细胞总数31.07×109·L-1，中性粒细胞90.4%，感染指标持续增高，停头孢哌酮钠舒巴坦，换用美罗培南加强抗感染。hTM知览论文网 hTM知览论文网
入院第12天（12月5日），病情进行性加重，肌酸激酶-MB同工酶2 570 U·L-1，肌酸激酶>132 228.8 U·L-1，乳酸脱氢酶8 740 U·L-1，均较前进行性上升，提示肌肉溶解未终止；肌红蛋白>500 ng·L-1，N末端脑钠肽11 901.03 ng·L-1，肌钙蛋白I 0.03，提示心功能不全可能。在8次血浆置换（12.6，12.7，12.8，12.12，12.15，12.16，12.18，12.23）、血液净化、保肝、营养心肌、维护心功能、脑保护、维持内环境及电解质紊乱对症治疗的同时，选用大剂量甲强龙（3 mg·kg-1·d-1）冲击治疗抑制免疫反应。考虑患儿血液、肺泡灌洗液、心包积液中检测肺炎支原体均阳性，停米诺环素，换用莫西沙星氯化钠静脉给药；并加用复方磺胺甲噁唑。hTM知览论文网 hTM知览论文网
入院第15天（12月8日），患儿反复高热，热峰达39.3 ℃，血白细胞总数18.88×109·L-1，较前有下降趋势，抗细菌感染治疗不变；肌红蛋白>500 ng·L-1，N末端脑钠肽21 197 ng·L-1，考虑心肌改善不明显，停维生素C注射液，换用左西孟旦、辅酶Q10胶囊，果糖二磷酸钠口服溶液。hTM知览论文网 hTM知览论文网
入院第16天（12月9日），患儿心功能进行性恶化，因心源性休克、心功能衰竭，行静脉-动脉体外膜肺氧合治疗(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO)（12.9~12.13，共102 h）。予甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂（逐渐减量至1.6停药）、他克莫司抑制免疫反应，复方甘草酸苷注射液、还原型谷胱甘肽、维生素C等对症治疗。hTM知览论文网 hTM知览论文网
入院第37天（12月30日），复查血常规提示：患儿白细胞2.44×109·L-1偏低，存在病毒感染给予阿昔洛韦抗病毒治疗。hTM知览论文网 hTM知览论文网
入院第47天（1月9日），患儿体温36.9 ℃，血压97/59 mmHg，心功能正常，肌酸激酶-MB同工酶82 U·L-1，肌酸激酶 412 U·L-1，乳酸脱氢酶410 U·L-1等肌酶指标基本恢复正常，四肢肌力明显恢复，病情好转。予以出院，出院带药为他克莫司胶囊“0.5 mg, q12h”、阿奇霉素片“0.25 g, qd”、阿昔洛韦片“200 mg, q12h”和骨化三醇胶丸“1片, qd”。hTM知览论文网 hTM知览论文网
患儿治疗期间主要用药情况及实验室指标情况见表1~2。hTM知览论文网 hTM知览论文网
表1 患儿治疗期间主要用药情况hTM知览论文网 hTM知览论文网
表2 患儿治疗期间主要实验室指标情况hTM知览论文网 hTM知览论文网
3药师用药分析及药学监护hTM知览论文网
本例患儿在治疗肺炎期间，突发横纹肌溶解综合征并发急性多脏器功能损害，临床药师对该患儿的药物个体化的药学监护计划要点如下。hTM知览论文网 hTM知览论文网
3.1 横纹肌溶解综合征hTM知览论文网
该患儿此前无横纹肌溶解综合征发作史，入院第九天却出现发热、双下肢酸胀、茶色尿、肌酶急剧升高、电解质紊乱等横纹肌溶解表现。结合病史及用药史，进一步完善相关检查后排除遗传性疾病及药物因素，考虑耐药肺炎支原体感染导致的免疫反应导致。横纹肌溶解症目前无特异性治疗，治疗主要包括3方面：第一，尽可能查找原因停止进一步的横纹肌损伤。第二，预防急性肾功能衰竭，并迅速识别潜在的危及生命的并发症。第三，血液净化治疗[3]。hTM知览论文网 hTM知览论文网
结合以上三点，首先由于主要考虑该患者的横纹肌溶解症是由支原体感染诱发的免疫反应所致，故药师建议马上选用大剂量甲强龙冲击治疗抑制免疫反应。根据第二点，药师建议选用肾毒性低的药物并积极监测肾功能相关指标。根据第三点，医师采用了有效的血液净化治疗，以清除水分及肌酐等小分子物质、纠正电解质紊乱，缩短肾功能恢复的时间，减少并发症的发生。hTM知览论文网 hTM知览论文网
3.2 抗感染药物hTM知览论文网
患儿入院后结合症状体征及实验室检查提示患儿肺炎支原体感染合并细菌感染，开始给予阿奇霉素+阿莫西林克拉维酸钾抗感染。阿莫西林克拉维酸钾为时间依赖性抗菌药物，药师建议给药间隔时间不应少于6 h，而该患儿为q12h给药，不合理。入院第4天临检检验报告显示患儿支原体抗体阳性，经阿奇霉素的常规治疗效果不理想，药师停阿奇霉素，换用米诺环素胶囊口服治疗。由于米诺环素会引起牙齿永久性变色，牙釉质发育不良，并抑制骨骼的发育生长[4]，本例患儿是刚满8岁的儿童，需征得监护人的知情同意，同时注意用药期间肝、肾功能以及药物过敏等不良反应的监护。入院第5天，患儿体温波动，白细胞升高至18.34×109·L-1，更改药物为头孢哌酮舒巴坦。头孢哌酮舒巴坦作为复合制剂，不但对阴性杆菌显示明显的协同抗菌活性，联合后的抗菌作用是单独头孢哌酮的4倍。虽本品抗菌效果更佳，但该药使用时可致维生素K缺乏，从而导致凝血障碍与出血倾向，药师提醒需注意监测其不良反应，及时进行肝功能的监测。hTM知览论文网 hTM知览论文网
3.3 免疫抑制剂hTM知览论文网
他克莫司给药剂量主要基于对每位患者排斥反应和耐受性的临床评估。他克莫司属于治疗窗狭窄的药物，治疗剂量和中毒剂量相当接近，且个体间和个体内差异大[5]，故药师提示应监测他克莫司的全血谷浓度，必要时做基因检测，医师采纳其建议并送检浓度为3.3 μg·L-1。为保证患者的充分吸收，药师建议空腹或餐前1 h或餐后2~3 h服用。但仍需注意的是，他克莫司和阿昔洛韦联合用药可能会导致患儿的肾毒性或神经毒性的进一步增加，亦需注意定期检查肾功能。hTM知览论文网 hTM知览论文网
3.4 保肝药物hTM知览论文网
入院第9天，患儿血清白蛋白偏低仅为15.90 g·L-1，并出现肝功能异常。故药师建议加用人血白蛋白、复方甘草酸苷注射液（20 mL，静滴，qd）等药物支持，即采取复方甘草酸苷注射液+复方甘草酸苷片的序贯治疗保肝措施。依据药品说明书，复方甘草酸苷注射液对醛固酮患者、肌病患者、低钾血症患者、有血氨升高倾向的末期肝硬化患者属于禁忌[6]。在患儿已经出现低血钾血症和考虑肌病可能的前提下，不建议选用此药保肝。复方甘草酸苷制剂引起横纹肌溶解的不良反应时有发生[7]，后续患儿横纹肌溶解发生并迁延不愈的原因或许也与复方甘草酸苷注射液有关，故药师建议在实际用药过程中，要充分注意观察，如发现异常情况，应停止给药。hTM知览论文网 hTM知览论文网
3.5 改善心功能药物hTM知览论文网
入院第12天，患儿在多巴胺+去甲肾上腺素联合用药后血压保持稳定，但乳酸仍偏高，考虑这可能与肌溶解和循环容量不足、心功能不全有关，予门冬氨酸钾镁注射液、地高辛强心，并继续补充容量及维生素C注射液。但入院第15天时患儿心肌改善仍不明显，药师推荐停维生素C注射液，换用左西孟旦、辅酶Q10胶囊，果糖二磷酸钠口服溶液改善心功能。左西孟旦目前在国产药品中儿童为禁用人群[8]，但国内外多篇文献报道在儿童群体应用左西孟旦为安全的[9]。本例患儿应用后心功能也得到了很好的改善，但是仍需强调需要签订知情同意书，做好药事委员会的备案。对于心力衰竭的儿童群体，在传统利尿剂、儿茶酚胺、磷酸二酯酶抑制剂及洋地黄类等药物无效的情况下，可以考虑使用。hTM知览论文网 hTM知览论文网
3.6 总结经验hTM知览论文网
（1）横纹肌溶解时需要尽可能查找原因停止进一步的横纹肌损伤，该患儿主要考虑为支原体感染诱发的免疫反应，故建议马上使用激素抑制免疫反应。（2）横纹肌溶解时容易诱发急性肾功能衰竭，应该迅速识别，尽量避免选用肾毒性的药物，并积极监测肾功能，而他克莫司和阿昔洛韦联合用药可能会导致患儿的肾毒性或神经毒性的进一步增加，需注意定期检查肾功能。（3）复方甘草酸苷制剂引起横纹肌溶解的不良反应时有报道，应该避免使用。（4）血浆置换时建议监测血药浓度并及时调整剂量，他克莫司需要全程监测血药浓度，必要时做基因检测。（5）阿莫西林克拉维酸钾为时间依赖性抗菌药物，建议给药间隔时间不应少于6小时。（6）米诺环素应用于8岁以下的儿童时，需征得监护人的知情同意并注意用药期间的监护。（7）对于心力衰竭的儿童群体，左西孟旦可在传统改善心功能药物无效的情况下考虑使用。但需强调需要签订知情同意书，做好药事委员会的备案。hTM知览论文网 hTM知览论文网
4 小结hTM知览论文网
重症肺炎常导致患者并发横纹肌溶解症，更易引起多脏器功能损伤，预后极差，临床医师应引起足够重视。本例患儿在治疗肺炎期间，突发横纹肌溶解综合征并发急性多脏器功能损害，结合病史可见耐药肺炎支原体感染导致的免疫反应与该横纹肌溶解症的发生有时间关联性。通过对该病例的药学监护，临床药师意识到服务临床时应以敏锐的药学思维角度分析问题，发掘不良事件内在原因，协助医师解决问题，规避相关不良事件的发生，保障了患者治疗的顺利完成，为临床药师的工作开展提供经验。hTM知览论文网 hTM知览论文网
参考文献hTM知览论文网
[1] Zimmerman J L, Shen M C. Rhabdomyolysis[J]. Chest, 2013, 144(3):1058-1065.hTM知览论文网
[2] Torres P A, Helmstetter JA, Kaye A M, et al. Rhabdomyolysis: pathogenesis, diagnosis, and treatment [J]. OchsnerJ,2015,15(1):58-69.hTM知览论文网
[3]彭严琴，李渊.王俊薇.等.重症肺炎合并横纹肌溶解症的临床分析[J].中国药物与临床，2019,19(16):2774-2776.hTM知览论文网
[4]盛江吟,李昌崇,张海邻,等.不同疗程阿奇霉素治疗儿童轻症肺炎支原体肺炎疗效比较[J].儿科药学杂志, 2018,24(1):10-12.hTM知览论文网
[5]高元,陈丽华,张芳,等.复方甘草酸苷致不良反应文献分析[J].中国药房，2016,27(14):1932-1935.hTM知览论文网
[6]饫陆,孙言才,沈爱宗，等.他克莫司临床不良反应与防治[J].中国医院用药评价与分析, 2009,9(1):67-69.hTM知览论文网
[7]张金霞复方甘草酸苷的药理作用及临床应用和不良反应[J].中国医药指南, 2011 ,9(27):198-199.hTM知览论文网
[8]陈树宝,李勃万镇,马沛然,等.小儿心力衰蝎诊断与治疗建议[J].中华儿科杂志, 2006. 44(10):753-757.hTM知览论文网
[9] Meltem AC, Figen C, Nalan M A, et al. A hypokalemic muscular weakness after licorice ingestion: A case report[J]. Cases J,2009,2:8053.hTM知览论文网
