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基于燕赵医学“温补脾肾”理论探讨阿尔茨海默病病因病机
发布时间:2023年04月23号,星期日
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摘 要:
阿尔茨海默病(AD)是老年人的常见病和多发病之一,其病因和发病机理尚未明确。中医中药防治AD具有其独特优势。AD病位在脑,病性为本虚标实。依据燕赵医学体系中易水学派“温补脾肾”理论分析,认为“脾肾两虚,脑髓失养,痰瘀互结,痹阻脑络”为AD的基本病机。早期干预是延缓AD进展的重要方法,故着眼发病之本“脾肾两虚”论治是一可行的治疗思路。
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关键词:
阿尔茨海默病; 痴呆;呆证;温补脾肾;脾肾两虚;痰瘀阻络;燕赵医学;易水学派;
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Etiology and Pathogenesis of Alzheimer's Disease Based on Theory of " Warming and Tonifying
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Spleen and Kidney" in Yanzhao Medicine
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LI Jia-ming MA Yu-ying ZHANG Bo
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阿尔茨海默病(AD)是以失认、记忆功能障碍,执行能力障碍等为主要临床表现的神经系统退行性疾病,多发于65岁及以上老年人群。随着世界人口老龄化程度加深,据国际AD协会报道,预计2050年全球AD患者将超过1.15亿[1]。我国AD患者已达到600多万,预计2050年我国AD的直接经济负担将达7453.21亿元/年[2]。干预AD已刻不容缓。
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中医中药防治AD具有多靶点、多途径、安全性高等独特优势,是富有潜力的AD治疗策略,但能否准确辨证将直接影响最终治疗效果。当前多数观点认为,AD与中医学“痴呆”“呆证”等疾病临床表现相似,其病位在脑,病机以脏腑虚损为本,痰浊、瘀血阻滞为标,证属本虚标实[3]。在涉及AD病变的脏腑中,脾肾虚损与人体衰老过程存在联系,且此二脏参与充养脑髓、调节津液代谢等涉及AD疾病的生理过程。燕赵医学体系中的易水学派以脏腑虚损理论为核心,围绕脾肾二脏及其联系诞生了大量学术观点,逐渐形成了临证时注重脾肾,以温补为基本治则的“温补脾肾”辨治体系。故依托燕赵易水“温补脾肾”理论,对AD以脾肾两虚为本,痰瘀阻络为标的病因病机进行讨论,以期为AD论治提供视角与思路。
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1 “温补脾肾”理论源流及内涵
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燕赵大地拥有浓厚的医学文化底蕴,众多学术流派由此发源。其中金代易水(今河北易县)医家张元素所创易水学派在中医学众多学派中占据重要地位。易水学派跨越金元明清,以脏腑病机为学术思想核心,重视对脾胃、肾命相关病机的探讨,“温补脾肾”理论即由该学派传承弘扬而名贯古今[4]。此理论的形成,既扩充了易水学派脏腑辨证学术思想的内涵,又丰富了燕赵医学理论体系。
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1.1 “温补脾肾”理论源流
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先秦两汉时期,“温补脾肾”理论萌芽初现。《黄帝内经·素问》曰:“肾之合骨也,其荣发也,其主脾也。”[5]初步提及脾肾生理功能存在联系,并结合五行理论,阐发了脾肾生理上相互依存、病理上相互影响的特点,使“脾肾相关”观点初具雏形。此后,张仲景在《伤寒杂病论》关于少阴、太阴等病的论述中,由脾肾失调立论,提出相关治法及方药,开创了“脾肾同治”的先河[6]。
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宋金元时期,“温补脾肾”理论进一步发展。以易水学派为代表的多个医学流派形成争鸣之势,从不同角度深入论述了脾肾在肌体中的关键地位。燕赵医家李东垣提出“内伤脾胃,百病由生”,建立了以脾胃为中心的学术体系,并提出“甘温除热法”,创制了补中益气汤等经典方剂,为提倡温补治则的后世医家提供了遣方用药一大思路[7]。其弟子王好古在继承其学术思想基础上,建立阴证学说,主张脾肾并重[8],为易水学派后世医家精研肾命理论、视脾与肾为一身之本、确立“温补脾肾”治则并建立“温补学派”提供了启发。
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明清时期,“温补脾肾”理论日趋成熟。以薛己、赵献可、张介宾、李中梓等为代表的易水学派医家遥承金元医家思想基础,强调脾与肾“一身之本”的作用,系统建立了“温补脾肾”学说。李中梓结合薛己学术思想,在《医宗必读》中提出“先天之本在于肾,肾应北方水,水为天一之源;后天之本在于脾,脾为本宫之土,土为万物之母”的观点,并认为“肾安则脾愈安,脾安则肾愈安”[9],主张脾与肾分别为后天、先天之本,二者存在“相赞”功能,系统整合了脾肾功能的联系;在治疗方面重视补气升阳,多使用温热药物补虚:“气血俱要,而补气在补血之先;阴阳并需,而养阳在滋阴之上”,与张介宾主张“阳非有余,真阴不足”的观点存在部分共性,侧面体现了其提倡“温补”治则的原因[10]。左归丸、右归丸等特色方剂的创制,提升了该理论的临床实用性。此后,“温补脾肾”理论在实践过程中不断完善发展,逐步成为理法方药完备的学术体系。
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1.2 “温补脾肾”理论内涵
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“温补脾肾”理论认为,脾肾联系密切,为一身之本。脾主四肢肌肉,主运化、升清、统血,为后天之本。《素问·太阴阳明论》曰:“脾者土也,治中央,常以四时长四脏,各十八日寄治,不得独主于时也。”指出脾在五脏中具有“居中央,以溉四旁”的重要生理地位,五脏六腑均依赖脾土所养。肾主藏精、生殖,主骨生髓,为先天之本。《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精。”《素问·金匮真言论》曰:“夫精者,身之本也。”可知肾主宰先天,气、血等维持生命的重要物质均依赖肾精生成。先后天之本相互资生,相辅相成。肾精具备脾土运化之水谷精微的充养,方能生生不息;脾土依赖肾阳温煦推动,才可化生气血。脾肾为病常相互传变,共同致病。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰:“脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。脾病则下流乘肾。”《普济本事方·二神丸条》曰:“肾气怯弱,真元衰劣,自是不能消化饮食。譬如鼎釜之中,置诸米谷,下无火力,维终日米不熟,其何能化?”[11]可知脾肾二者其中一脏发病,势必影响另一脏正常功能发挥。如脾虚则运化失司,无力化生精微以充肾,或水湿内停,影响肾阳蒸化水液的功能;若肾阳虚则脾失于温煦,或肾不主水,水湿泛滥,损伤脾土,终致脾肾两虚[12]。
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除二者相互影响外,基于脾肾特殊生理地位,其他脏腑患病日久,同样易累及脾肾。“久病及肾”及“五脏中皆有脾气”[13]的观点,一定程度上可反映出久病脏腑精气亏虚,累及藏精化气之本脏,削弱人体调节能力,使疾病缠绵难愈的规律。可知“虚”作为脾肾病变的一大诱因,在多种慢性病中扮演重要角色。针对脾肾易生虚证的特点,薛己提出“培补脾肾,滋其化源”治则,一改当时医家过用沉寒伤脾伐肾之时弊[14]。主张“温补脾肾”理论的医家临证时注重顾护脾肾,组方慎用知母、黄柏等苦寒峻剂,注重运用熟地黄、黄芪、人参、当归等温补药物。代表方剂补中益气汤、枳术丸、六味丸、八味丸等均可加减运用于脾肾两虚引起的诸多证候,至今仍对临床具有指导意义[15]。
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2 脾肾两虚为阿尔茨海默病发病之本
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目前多数观点认为[16],AD可根据临床特征大致划分为3期:早期(初始期)常见脾肾两虚,髓海渐空,气血亏虚证;中期(发展期)多见痰浊蒙窍,瘀阻脑络证;晚期(恶化期)多为脏腑虚极,毒邪炽盛证。综合上述病程,可知AD作为本虚标实之证,“虚”为疾病产生的根源,其中尤以脾肾两虚为病情进展的始动因素,可将其视为AD发病之本。
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2.1 脾肾功能与衰老进程联系密切
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年龄增长是AD的重要危险因素之一。中医学认为,人体衰老过程与脾肾亏虚存在关联。脾肾两虚可被视为多种衰老性病变的基本病理特征与发展趋势[17]。
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肾为先天之本,其精气盛衰贯穿人的生、长、壮、老、已全过程。《素问·上古天真论》曰:“五八肾气衰,发堕齿槁……八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去。”《灵枢·天年》曰:“九十岁,肾气焦,四脏经脉空虚……形骸独居而终矣。”[18]可知年老肾精耗竭,肾脏机能首先受损。虞抟《医学正传》云:“肾元盛则寿延,肾元衰则寿失。”《养老奉亲书·戒忌保护第七》曰:“若天癸数穷,则精血耗竭,神气浮弱,返同小儿,全假将护以助衰晚。”[19]均强调肾之虚损参与并直接影响衰老进程。脾为后天之本,其运化水谷、化生气血的功能将随年龄增加而减退,致使肌体逐步失却精微濡养,身体各机能日渐衰弱。《素问·上古天真论》曰:“五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕。”说明衰老引起的变化从“阳明脉衰”开始;清代医家叶天士同样指出:“高年阳明气乏”[20]。易水学派李东垣指出:“脾胃既损,是真气元气败坏,促人之寿。”[21]可见脾虚是影响气血化生、加速人体衰老的关键原因[22]。
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基于脾肾二脏的生理联系,可知当人体逐渐衰老时,先天之肾精日渐亏虚,肾气无力推动脾运化水谷精微,使后天之气血化生乏源,进一步导致肾精失于充养,形成恶性循环。最终导致衰老与脾肾两虚并存的局面,为AD等老年多发疾病埋下了高危隐患。部分学者认为,脾肾亏虚能够引发肌体过氧化产物增加,抗氧化酶活性下降等衰老肌体多发征象[23];现代医学研究表明,AD发病机制同样涉及上述氧化应激相关过程,侧面印证脾肾两虚能够加速人体衰老,提升AD患病风险。
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2.2 脾肾两虚导致脑髓失养
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脑髓位于颅腔之中,是灵机记性产生的生理基础。脑髓得精微物质滋养、不为浊邪所侵是认知功能正常的保证。脑髓失养是“痴呆”等与AD临床表现相似的疾病的重要病机。王清任提出“年高无记忆者,脑髓渐空”;汪昂在《本草备要·辛夷》中同样指出“人之记性,皆在脑中。小儿善忘者,脑未满也;老人健忘者,脑渐空也”[24],认为人至老年记忆力下降是由脑髓失养所致。近期关于AD中医证候分布规律的统计结果显示,涉及“髓亏”病性因素的证型出现频率高达12.54%[25],其对AD病变的参与程度可见一斑。
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脾肾两虚是导致脑髓失养的关键因素。肾、脾两脏分别从先后天两方面参与脑髓充养过程。肾藏精,精生髓,脑为髓之海,元神之府也。《内经精义》言:“事物之所以不忘,赖此记性,记在何处,则在肾精。益肾生精化为髓而藏之于脑中。”肾精亏虚直接影响脑髓充盛程度。肾精充足,则生髓有源,髓海得养,元神得藏[26]。脾藏营,营舍意。“血气者,人之神”。可知气血是神志活动的主要物质基础,而气血的生成与脾息息相关。《灵枢》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精。”可知脾将运化的水谷精微布散全身,化生气血,上达于脑,滋养脑髓。故当脾肾两虚时,先天之精无力充养脑髓,后天气血化生不足,难以滋养肾精及脑髓,致使脑窍空虚,神机失用,发为痴呆。
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3 痰瘀阻络为阿尔茨海默病病程进展之标
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痰浊与瘀血作为AD病理产物性病因,在中后期AD病程中扮演重要角色。老年人脾肾亏虚日久,气血逐渐耗损。痰浊、瘀血在此环境中加速形成并相互搏结,构成AD虚实夹杂的病机特点。
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3.1 脾肾两虚诱发痰浊与瘀血形成
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痰浊自古以来即被认为与痴呆联系密切。《石室秘录》载:“痰势最盛,呆气最深”“治呆无奇法,治痰即治呆”[27]。痰浊因体内水液代谢功能失常而形成,周流全身,黏重难除,停滞于脑即可阻滞脑窍,令痴呆日益加重。脾肾二脏参与调节水液代谢,其功能失常极易导致痰浊生成。《景岳全书·杂证谟》言:“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾。盖脾主湿,湿动则为痰;肾主水,水泛亦为痰。故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。”[28]部分医家将脾视为“生痰之源”,其衰弱时无力充分运化水谷,使气血化生不足、水液运行失司,其中未被运化的水谷即留滞为痰;肾被视为“生痰之本”,其衰弱时既无力充分蒸腾气化津液,又难以支持其他参与水液代谢的脏腑发挥功能。二者相互影响,使痰浊随脾肾虚损日渐堆积。张介宾曾称此类痰浊为“虚痰”:“强壮之人,任其多饮多食,则随食随化,未见其为痰也。”“虚痰反多甚,其来也渐,其去也迟,其病也难治。”[22]可见在老年人脾肾多虚的生理基础上,日渐形成、成而难去的痰浊可被视为AD病情渐进性发展、迁延难愈的原因之一。
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血以水谷精微和肾精为基础化生,是精神活动的主要物质基础。《黄帝内经·灵枢》曰:“血者,神气也。”“血脉和利,精神乃居。”血行不畅,瘀血滞于脑络,元神失养,渐致痴呆。脾肾二脏既参与血液形成,又参与维持其运行。老年人脾肾功能衰退,血液生成输布能力减弱,易积结成瘀。《脾胃论·脾胃盛衰论》有言:“夫脾胃不足,皆为血病。”脾胃虚弱,血液生成乏源,气无力推动血运,致其滞塞脉中;脾不统血,致血液离经,积为瘀血。《张氏医通·诸血门》曰:“肾藏精,精化血。”[29]肾精亏虚,精血同源,精亏则无以化血;肾阳不足,易生内寒,寒凝则血运不畅。脾肾两虚,久而致瘀。清代医家叶天士认为“久病必瘀”,血瘀是多种慢性病迁延不愈过程中出现频率较高的病理现象[30]。AD作为多发于老年人的慢性退行性疾病,其高发人群先后天之本日渐亏虚,存在慢性基础疾病的比例较高[31],更可能为瘀血产生和积累提供环境,侧面提升其罹患AD的风险。
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3.2 痰浊与瘀血相互搏结痹阻脑络
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痰浊是人体水液代谢异常的病理产物,瘀血是人体血液运行不畅的病理产物。两者同出一源,均为人体津液运化失常的病理反映。其随气机升降行驻,若痹阻脑络,则令脑窍瘀塞,灵机呆钝。《灵枢·百病始生》曰:“凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣。”二者在体内停滞日久,易相互作用,甚则搏结。朱丹溪言:“自气成积,自积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊。”指出了由痰致瘀的过程;《诸病源候论》言:“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也。”提示了因瘀致痰的原因[32];《医宗金鉴》曰:“痰积流注于血、与血相搏。”提及了二者易于搏结的特性。在脾肾亏虚的背景下,肌体气血失充,运化失常,升降失司,无法自行清除体内的痰浊与瘀血;加之肾精亏虚,肾阳不足,寒邪收引,令痰瘀二种阴邪相互搏结,相兼为病,较之单一病邪更为胶重顽固。现代研究显示,痰、瘀、虚为老年慢性疾病的常见病因,其中痰浊、瘀血特性与脂质过氧化产物、β淀粉样蛋白及磷酸化tau蛋白等积聚于脑中的病理产物近似[33]。在AD病程中后期,患者实验室检查生物标记物指标升高,情绪、精神、行为障碍日趋显著,与痰瘀实邪日益生成、胶结,痹阻脑络不无关联。
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综上,可知脾肾两虚为AD发病埋下隐患,为发病始动原因,常见于AD易感人群及AD早期患者;因脾肾两虚而加剧的脑髓失养、痰瘀积聚为AD病情进展的推动因素,常见于AD早、中期患者;痰瘀互结、痹阻脑络与脾肾两虚相互作用,形成恶性循环,致脑络不通、脑髓失养、神机失用为AD病情加重的主要征象,常见于AD晚期患者。随着病情加深,病机日渐复杂,干预难度增加;而由于早期疾病表现易被忽略,其病情未得到及时干预,终致疾病缠绵难愈。
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4 基于“温补脾肾”治则从根本论治AD的可行性
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AD作为一类慢性退行性疾病,宜早发现、早诊断、早治疗,尽力延缓病情进展。由上述论述可知,脾肾两虚为AD早期核心病机,基于“治病求本”及“既病防变”诊疗原则,在疾病早期积极应用“温补脾肾”治则,对于控制AD发展尤为重要。已有部分治疗方案取得了一定进展。中药复方健脾益智化浊方由肉苁蓉、益智仁、红景天、远志、黄连组成,功效健脾益肾、祛瘀化浊,在近期实验中被证实可提高脾肾亏虚、痰瘀互阻型痴呆证型(轻中度)患者认知功能,且安全性较高[34]。中药复方补肾健脾方,功效补肾健脾、益气生精,其联合盐酸多奈哌齐用药24周后患者的认知相关评分显著提高,血清部分炎症因子水平降低,表明补肾健脾方能显著改善AD患者的认知功能和生活质量[35]。可知以“温补脾肾”理论为基础,采用中药或中西药联合治疗,均可在一定程度上控制AD病情,减缓病程发展。以上成果表明,基于脾肾病机,运用“温补脾肾”治则论治AD是具有研究价值和潜力的治疗思路。
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5 小结
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综上可知,伴随衰老进程而不断加重的脾肾两虚、脑髓失养为AD发病之本,可将其视为AD早期主要病机;脾肾功能失常引发的痰瘀互结、痹阻脑络为AD发病之标,可将此视为AD中晚期主要病机。临床宜着眼脾肾,四诊合参,系统评估病程,把握疾病不同阶段的病机特点进行论治。
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近年来,多项AD治疗药物已投入临床使用,但普遍价格较高,疗效难以达到预期。中医中药在AD治疗领域已取得一定进展。由于AD病因病机较为复杂,证型繁多,治疗各有侧重,故中医论治AD仍有较大的尝试和探索空间。燕赵医学是中医学术体系中的瑰宝,对其进行探究既有利于传承精华、守正创新,又有利于为攻克AD类疑难杂症寻求思路。早期干预是延缓AD进展的重要方法,故早期“脾肾两虚”病机需得到重视[36]。基于“温补脾肾”理论,针对AD“脾肾两虚,脑髓失养,痰瘀互结,痹阻脑络”病机,可在采用温补脾肾、化痰祛瘀治则基础上,积极探索内外治法相结合、中西药物相结合等治疗方案;注重通过调护脾肾,降低AD高发群体的患病可能,因人、因证制宜,持续发掘AD中医治疗新方案与新潜能。
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