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基于燕赵医学“温补脾肾”理论探讨阿尔茨海默病病因病机

发布时间：2023年04月23号，星期日快速评论

　　摘要：阿尔茨海默病(AD)是老年人的常见病和多发病之一，其病因和发病机理尚未明确。中医中药防治AD具有其独特优势。AD病位在脑，病性为本虚标实。依据燕赵医学体系中易水学派“温补脾肾”理论分析，认为“脾肾两虚，脑髓失养，痰瘀互结，痹阻脑络”为AD的基本病机。早期干预是延缓AD进展的重要方法，故着眼发病之本“脾肾两虚”论治是一可行的治疗思路。
　　
　　关键词:阿尔茨海默病; 痴呆;呆证;温补脾肾;脾肾两虚;痰瘀阻络;燕赵医学;易水学派;
　　

　　Etiology and Pathogenesis of Alzheimer's Disease Based on Theory of " Warming and Tonifying
　　
　　Spleen and Kidney" in Yanzhao Medicine
　　
　　LI Jia-ming MA Yu-ying ZHANG Bo

　　
　　阿尔茨海默病(AD)是以失认、记忆功能障碍，执行能力障碍等为主要临床表现的神经系统退行性疾病，多发于65岁及以上老年人群。随着世界人口老龄化程度加深，据国际AD协会报道，预计2050年全球AD患者将超过1.15亿[1]。我国AD患者已达到600多万，预计2050年我国AD的直接经济负担将达7453.21亿元/年[2]。干预AD已刻不容缓。
　　
　　中医中药防治AD具有多靶点、多途径、安全性高等独特优势，是富有潜力的AD治疗策略，但能否准确辨证将直接影响最终治疗效果。当前多数观点认为，AD与中医学“痴呆”“呆证”等疾病临床表现相似，其病位在脑，病机以脏腑虚损为本，痰浊、瘀血阻滞为标，证属本虚标实[3]。在涉及AD病变的脏腑中，脾肾虚损与人体衰老过程存在联系，且此二脏参与充养脑髓、调节津液代谢等涉及AD疾病的生理过程。燕赵医学体系中的易水学派以脏腑虚损理论为核心，围绕脾肾二脏及其联系诞生了大量学术观点，逐渐形成了临证时注重脾肾，以温补为基本治则的“温补脾肾”辨治体系。故依托燕赵易水“温补脾肾”理论，对AD以脾肾两虚为本，痰瘀阻络为标的病因病机进行讨论，以期为AD论治提供视角与思路。
　　
　　1 “温补脾肾”理论源流及内涵
　　
　　燕赵大地拥有浓厚的医学文化底蕴，众多学术流派由此发源。其中金代易水(今河北易县)医家张元素所创易水学派在中医学众多学派中占据重要地位。易水学派跨越金元明清，以脏腑病机为学术思想核心，重视对脾胃、肾命相关病机的探讨，“温补脾肾”理论即由该学派传承弘扬而名贯古今[4]。此理论的形成，既扩充了易水学派脏腑辨证学术思想的内涵，又丰富了燕赵医学理论体系。
　　
　　1.1 “温补脾肾”理论源流
　　
　　先秦两汉时期，“温补脾肾”理论萌芽初现。《黄帝内经·素问》曰：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”[5]初步提及脾肾生理功能存在联系，并结合五行理论，阐发了脾肾生理上相互依存、病理上相互影响的特点，使“脾肾相关”观点初具雏形。此后，张仲景在《伤寒杂病论》关于少阴、太阴等病的论述中，由脾肾失调立论，提出相关治法及方药，开创了“脾肾同治”的先河[6]。
　　
　　宋金元时期，“温补脾肾”理论进一步发展。以易水学派为代表的多个医学流派形成争鸣之势，从不同角度深入论述了脾肾在肌体中的关键地位。燕赵医家李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”,建立了以脾胃为中心的学术体系，并提出“甘温除热法”,创制了补中益气汤等经典方剂，为提倡温补治则的后世医家提供了遣方用药一大思路[7]。其弟子王好古在继承其学术思想基础上，建立阴证学说，主张脾肾并重[8],为易水学派后世医家精研肾命理论、视脾与肾为一身之本、确立“温补脾肾”治则并建立“温补学派”提供了启发。
　　
　　明清时期，“温补脾肾”理论日趋成熟。以薛己、赵献可、张介宾、李中梓等为代表的易水学派医家遥承金元医家思想基础，强调脾与肾“一身之本”的作用，系统建立了“温补脾肾”学说。李中梓结合薛己学术思想，在《医宗必读》中提出“先天之本在于肾，肾应北方水，水为天一之源；后天之本在于脾，脾为本宫之土，土为万物之母”的观点，并认为“肾安则脾愈安，脾安则肾愈安”[9],主张脾与肾分别为后天、先天之本，二者存在“相赞”功能，系统整合了脾肾功能的联系；在治疗方面重视补气升阳，多使用温热药物补虚：“气血俱要，而补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上”,与张介宾主张“阳非有余，真阴不足”的观点存在部分共性，侧面体现了其提倡“温补”治则的原因[10]。左归丸、右归丸等特色方剂的创制，提升了该理论的临床实用性。此后，“温补脾肾”理论在实践过程中不断完善发展，逐步成为理法方药完备的学术体系。
　　
　　1.2 “温补脾肾”理论内涵
　　
　　“温补脾肾”理论认为，脾肾联系密切，为一身之本。脾主四肢肌肉，主运化、升清、统血，为后天之本。《素问·太阴阳明论》曰：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。”指出脾在五脏中具有“居中央，以溉四旁”的重要生理地位，五脏六腑均依赖脾土所养。肾主藏精、生殖，主骨生髓，为先天之本。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精。”《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也。”可知肾主宰先天，气、血等维持生命的重要物质均依赖肾精生成。先后天之本相互资生，相辅相成。肾精具备脾土运化之水谷精微的充养，方能生生不息；脾土依赖肾阳温煦推动，才可化生气血。脾肾为病常相互传变，共同致病。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾。”《普济本事方·二神丸条》曰：“肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食。譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，维终日米不熟，其何能化?”[11]可知脾肾二者其中一脏发病，势必影响另一脏正常功能发挥。如脾虚则运化失司，无力化生精微以充肾，或水湿内停，影响肾阳蒸化水液的功能；若肾阳虚则脾失于温煦，或肾不主水，水湿泛滥，损伤脾土，终致脾肾两虚[12]。
　　
　　除二者相互影响外，基于脾肾特殊生理地位，其他脏腑患病日久，同样易累及脾肾。“久病及肾”及“五脏中皆有脾气”[13]的观点，一定程度上可反映出久病脏腑精气亏虚，累及藏精化气之本脏，削弱人体调节能力，使疾病缠绵难愈的规律。可知“虚”作为脾肾病变的一大诱因，在多种慢性病中扮演重要角色。针对脾肾易生虚证的特点，薛己提出“培补脾肾，滋其化源”治则，一改当时医家过用沉寒伤脾伐肾之时弊[14]。主张“温补脾肾”理论的医家临证时注重顾护脾肾，组方慎用知母、黄柏等苦寒峻剂，注重运用熟地黄、黄芪、人参、当归等温补药物。代表方剂补中益气汤、枳术丸、六味丸、八味丸等均可加减运用于脾肾两虚引起的诸多证候，至今仍对临床具有指导意义[15]。
　　
　　2 脾肾两虚为阿尔茨海默病发病之本
　　
　　目前多数观点认为[16],AD可根据临床特征大致划分为3期：早期(初始期)常见脾肾两虚，髓海渐空，气血亏虚证；中期(发展期)多见痰浊蒙窍，瘀阻脑络证；晚期(恶化期)多为脏腑虚极，毒邪炽盛证。综合上述病程，可知AD作为本虚标实之证，“虚”为疾病产生的根源，其中尤以脾肾两虚为病情进展的始动因素，可将其视为AD发病之本。
　　
　　2.1 脾肾功能与衰老进程联系密切
　　
　　年龄增长是AD的重要危险因素之一。中医学认为，人体衰老过程与脾肾亏虚存在关联。脾肾两虚可被视为多种衰老性病变的基本病理特征与发展趋势[17]。
　　
　　肾为先天之本，其精气盛衰贯穿人的生、长、壮、老、已全过程。《素问·上古天真论》曰：“五八肾气衰，发堕齿槁……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”《灵枢·天年》曰：“九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚……形骸独居而终矣。”[18]可知年老肾精耗竭，肾脏机能首先受损。虞抟《医学正传》云：“肾元盛则寿延，肾元衰则寿失。”《养老奉亲书·戒忌保护第七》曰：“若天癸数穷，则精血耗竭，神气浮弱，返同小儿，全假将护以助衰晚。”[19]均强调肾之虚损参与并直接影响衰老进程。脾为后天之本，其运化水谷、化生气血的功能将随年龄增加而减退，致使肌体逐步失却精微濡养，身体各机能日渐衰弱。《素问·上古天真论》曰：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”说明衰老引起的变化从“阳明脉衰”开始；清代医家叶天士同样指出：“高年阳明气乏”[20]。易水学派李东垣指出：“脾胃既损，是真气元气败坏，促人之寿。”[21]可见脾虚是影响气血化生、加速人体衰老的关键原因[22]。
　　
　　基于脾肾二脏的生理联系，可知当人体逐渐衰老时，先天之肾精日渐亏虚，肾气无力推动脾运化水谷精微，使后天之气血化生乏源，进一步导致肾精失于充养，形成恶性循环。最终导致衰老与脾肾两虚并存的局面，为AD等老年多发疾病埋下了高危隐患。部分学者认为，脾肾亏虚能够引发肌体过氧化产物增加，抗氧化酶活性下降等衰老肌体多发征象[23];现代医学研究表明，AD发病机制同样涉及上述氧化应激相关过程，侧面印证脾肾两虚能够加速人体衰老，提升AD患病风险。
　　
　　2.2 脾肾两虚导致脑髓失养
　　
　　脑髓位于颅腔之中，是灵机记性产生的生理基础。脑髓得精微物质滋养、不为浊邪所侵是认知功能正常的保证。脑髓失养是“痴呆”等与AD临床表现相似的疾病的重要病机。王清任提出“年高无记忆者，脑髓渐空”;汪昂在《本草备要·辛夷》中同样指出“人之记性，皆在脑中。小儿善忘者，脑未满也；老人健忘者，脑渐空也”[24],认为人至老年记忆力下降是由脑髓失养所致。近期关于AD中医证候分布规律的统计结果显示，涉及“髓亏”病性因素的证型出现频率高达12.54%[25],其对AD病变的参与程度可见一斑。
　　
　　脾肾两虚是导致脑髓失养的关键因素。肾、脾两脏分别从先后天两方面参与脑髓充养过程。肾藏精，精生髓，脑为髓之海，元神之府也。《内经精义》言：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾精。益肾生精化为髓而藏之于脑中。”肾精亏虚直接影响脑髓充盛程度。肾精充足，则生髓有源，髓海得养，元神得藏[26]。脾藏营，营舍意。“血气者，人之神”。可知气血是神志活动的主要物质基础，而气血的生成与脾息息相关。《灵枢》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”可知脾将运化的水谷精微布散全身，化生气血，上达于脑，滋养脑髓。故当脾肾两虚时，先天之精无力充养脑髓，后天气血化生不足，难以滋养肾精及脑髓，致使脑窍空虚，神机失用，发为痴呆。
　　
　　3 痰瘀阻络为阿尔茨海默病病程进展之标
　　
　　痰浊与瘀血作为AD病理产物性病因，在中后期AD病程中扮演重要角色。老年人脾肾亏虚日久，气血逐渐耗损。痰浊、瘀血在此环境中加速形成并相互搏结，构成AD虚实夹杂的病机特点。
　　
　　3.1 脾肾两虚诱发痰浊与瘀血形成
　　
　　痰浊自古以来即被认为与痴呆联系密切。《石室秘录》载：“痰势最盛，呆气最深”“治呆无奇法，治痰即治呆”[27]。痰浊因体内水液代谢功能失常而形成，周流全身，黏重难除，停滞于脑即可阻滞脑窍，令痴呆日益加重。脾肾二脏参与调节水液代谢，其功能失常极易导致痰浊生成。《景岳全书·杂证谟》言：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”[28]部分医家将脾视为“生痰之源”,其衰弱时无力充分运化水谷，使气血化生不足、水液运行失司，其中未被运化的水谷即留滞为痰；肾被视为“生痰之本”,其衰弱时既无力充分蒸腾气化津液，又难以支持其他参与水液代谢的脏腑发挥功能。二者相互影响，使痰浊随脾肾虚损日渐堆积。张介宾曾称此类痰浊为“虚痰”:“强壮之人，任其多饮多食，则随食随化，未见其为痰也。”“虚痰反多甚，其来也渐，其去也迟，其病也难治。”[22]可见在老年人脾肾多虚的生理基础上，日渐形成、成而难去的痰浊可被视为AD病情渐进性发展、迁延难愈的原因之一。
　　
　　血以水谷精微和肾精为基础化生，是精神活动的主要物质基础。《黄帝内经·灵枢》曰：“血者，神气也。”“血脉和利，精神乃居。”血行不畅，瘀血滞于脑络，元神失养，渐致痴呆。脾肾二脏既参与血液形成，又参与维持其运行。老年人脾肾功能衰退，血液生成输布能力减弱，易积结成瘀。《脾胃论·脾胃盛衰论》有言：“夫脾胃不足，皆为血病。”脾胃虚弱，血液生成乏源，气无力推动血运，致其滞塞脉中；脾不统血，致血液离经，积为瘀血。《张氏医通·诸血门》曰：“肾藏精，精化血。”[29]肾精亏虚，精血同源，精亏则无以化血；肾阳不足，易生内寒，寒凝则血运不畅。脾肾两虚，久而致瘀。清代医家叶天士认为“久病必瘀”,血瘀是多种慢性病迁延不愈过程中出现频率较高的病理现象[30]。AD作为多发于老年人的慢性退行性疾病，其高发人群先后天之本日渐亏虚，存在慢性基础疾病的比例较高[31],更可能为瘀血产生和积累提供环境，侧面提升其罹患AD的风险。
　　
　　3.2 痰浊与瘀血相互搏结痹阻脑络
　　
　　痰浊是人体水液代谢异常的病理产物，瘀血是人体血液运行不畅的病理产物。两者同出一源，均为人体津液运化失常的病理反映。其随气机升降行驻，若痹阻脑络，则令脑窍瘀塞，灵机呆钝。《灵枢·百病始生》曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”二者在体内停滞日久，易相互作用，甚则搏结。朱丹溪言：“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊。”指出了由痰致瘀的过程；《诸病源候论》言：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”提示了因瘀致痰的原因[32];《医宗金鉴》曰：“痰积流注于血、与血相搏。”提及了二者易于搏结的特性。在脾肾亏虚的背景下，肌体气血失充，运化失常，升降失司，无法自行清除体内的痰浊与瘀血；加之肾精亏虚，肾阳不足，寒邪收引，令痰瘀二种阴邪相互搏结，相兼为病，较之单一病邪更为胶重顽固。现代研究显示，痰、瘀、虚为老年慢性疾病的常见病因，其中痰浊、瘀血特性与脂质过氧化产物、β淀粉样蛋白及磷酸化tau蛋白等积聚于脑中的病理产物近似[33]。在AD病程中后期，患者实验室检查生物标记物指标升高，情绪、精神、行为障碍日趋显著，与痰瘀实邪日益生成、胶结，痹阻脑络不无关联。
　　
　　综上，可知脾肾两虚为AD发病埋下隐患，为发病始动原因，常见于AD易感人群及AD早期患者；因脾肾两虚而加剧的脑髓失养、痰瘀积聚为AD病情进展的推动因素，常见于AD早、中期患者；痰瘀互结、痹阻脑络与脾肾两虚相互作用，形成恶性循环，致脑络不通、脑髓失养、神机失用为AD病情加重的主要征象，常见于AD晚期患者。随着病情加深，病机日渐复杂，干预难度增加；而由于早期疾病表现易被忽略，其病情未得到及时干预，终致疾病缠绵难愈。
　　
　　4 基于“温补脾肾”治则从根本论治AD的可行性
　　
　　AD作为一类慢性退行性疾病，宜早发现、早诊断、早治疗，尽力延缓病情进展。由上述论述可知，脾肾两虚为AD早期核心病机，基于“治病求本”及“既病防变”诊疗原则，在疾病早期积极应用“温补脾肾”治则，对于控制AD发展尤为重要。已有部分治疗方案取得了一定进展。中药复方健脾益智化浊方由肉苁蓉、益智仁、红景天、远志、黄连组成，功效健脾益肾、祛瘀化浊，在近期实验中被证实可提高脾肾亏虚、痰瘀互阻型痴呆证型(轻中度)患者认知功能，且安全性较高[34]。中药复方补肾健脾方，功效补肾健脾、益气生精，其联合盐酸多奈哌齐用药24周后患者的认知相关评分显著提高，血清部分炎症因子水平降低，表明补肾健脾方能显著改善AD患者的认知功能和生活质量[35]。可知以“温补脾肾”理论为基础，采用中药或中西药联合治疗，均可在一定程度上控制AD病情，减缓病程发展。以上成果表明，基于脾肾病机，运用“温补脾肾”治则论治AD是具有研究价值和潜力的治疗思路。
　　
　　5 小结
　　
　　综上可知，伴随衰老进程而不断加重的脾肾两虚、脑髓失养为AD发病之本，可将其视为AD早期主要病机；脾肾功能失常引发的痰瘀互结、痹阻脑络为AD发病之标，可将此视为AD中晚期主要病机。临床宜着眼脾肾，四诊合参，系统评估病程，把握疾病不同阶段的病机特点进行论治。
　　
　　近年来，多项AD治疗药物已投入临床使用，但普遍价格较高，疗效难以达到预期。中医中药在AD治疗领域已取得一定进展。由于AD病因病机较为复杂，证型繁多，治疗各有侧重，故中医论治AD仍有较大的尝试和探索空间。燕赵医学是中医学术体系中的瑰宝，对其进行探究既有利于传承精华、守正创新，又有利于为攻克AD类疑难杂症寻求思路。早期干预是延缓AD进展的重要方法，故早期“脾肾两虚”病机需得到重视[36]。基于“温补脾肾”理论，针对AD“脾肾两虚，脑髓失养，痰瘀互结，痹阻脑络”病机，可在采用温补脾肾、化痰祛瘀治则基础上，积极探索内外治法相结合、中西药物相结合等治疗方案；注重通过调护脾肾，降低AD高发群体的患病可能，因人、因证制宜，持续发掘AD中医治疗新方案与新潜能。
　　
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